NUEVA JURISPRUDENCIA DE LA CORTE SUPREMA EN MATERIA DE ALZA DE PLANES DE ISAPRE
Con fecha 30 de noviembre de 2022, la Corte Suprema de Justicia conociendo de los recursos en causas ROL 16.630, 25.570, 14.513, 13.979, 11.813 y 12.151 todos de 2022, ha elaborado una nueva jurisprudencia en relación a lo que es o no legal en relación el alza sostenida de los distintos planes de Isapre, estableciendo al respecto una serie de interesantes razonamientos, en relación al plan base de salud, a la tabla de factores por sexo y edad, a la inamovilidad de la tabla de factores en relación a la fecha de afiliación y a los cobros por hijos no natos y hasta los 2 años de edad.
Así, la Corte se pronuncia en relación a la ilegalidad o arbitrariedad de emplear tablas de factores de riesgo de salud en la determinación de los precios finales de los contratos individuales de salud, señalando al respecto en la causa ROL 16.630-2022 que:
”Que, en consecuencia, tras este nuevo estudio de los antecedentes, esta Corte entiende que no es ilegal, para la determinación del precio final de un nuevo contrato individual de salud, multiplicar el precio base del plan complementario de salud ofrecido por el factor de riesgo del cotizante o afiliado determinado en una tabla de general aplicación, que no discrimine por sexo y que establezca grupos etarios correspondientes a sus riesgos de salud, de conformidad con la instrucción general contenida en la Circulas IF/N° 343, de 11 de diciembre de 2019, de la Superintendencia de Salud. El precio final así fijado al momento de contratar no podrá modificarse al alza por el solo cambio de grupo etario del cotizante o afiliado durante la vigencia del contrato.”
Pues bien, de lo recién indicado, se extraen dos importantes situaciones, la primera de ellas que dice relación con que la tabla de factores que se debe aplicar es aquella que ha dispuesto la Circular IF/N°343 de la Superintendencia de Salud, de 11 de diciembre de 2019, la cual únicamente distingue por rango etario y por el hecho de ser la persona cotizante o carga, y en segundo lugar que por el cambio de grupo etario, esto es si una persona, cumple años y en la tabla de factores su factor aumenta, dicho aumento no puede aplicarse, debiendo mantenerse aquel que se le asignó al momento de su afiliación, el cual únicamente podría modificarse si es en su beneficio.
Luego, la Corte Suprema se refiere a la incorporación de cargas de no natos y menores de 2 años, indicando al efecto que estos estarían cubiertos de conformidad a las disposiciones de la Ley N°19.966 de Régimen general de Garantías de Salud, encontrándose esto en directa concordancia con los derechos del niño de acceso a la salud, la cual se encuentra no sólo en la Convención de los Derechos del Niño ratificada por Chile y con la Ley N°21.430, donde es uno de los pilares fundamentales, señalando en definitiva:
“Que, a la luz de lo anterior, corresponde concluir que, si bien la incorporación de un nuevo beneficiario produciría una justificada modificación al alza del precio del contrato individual de salud, ésta ha de verse suspendida entre su desarrollo intrauterino y los dos años de edad, sin perjuicio del cobro por la prima GES correspondiente que, en ese período cubriría los riesgos de un importante número de dolencias del no nato y el recién nacido, en la forma que se expresará en lo resolutivo de esta sentencia.”
De esta manera, lo que indica la Corte, es que, se debe suspender el alza lógica que se produce en el precio del contrato individual con la incorporación de una carga cuando, se trata de no natos y menores de 2 años, por cuanto estos, tienen garantizado el derecho a la salud.
Finalmente, la Corte se refiere a la legalidad de la multiplicación del precio base ofertado por la suma de los factores de la tabla respectiva de todos los miembros del grupo familiar, respecto de lo cual se había alegado se estaría cobrando en exceso, indicando que dicha situación se ajusta a derecho, no siendo en consecuencia ilegal.
Palmira Valdivia Baeza
Lizama Abogados
